Доктор по философия. Дълги години е бил преподавател по философия в Медицинска академия. През 1985 г. защитава дисертация по социология на здравеопазването. От 1990 г. работи върху методологията на здравното осигуряване.
Технология на кризата
По стечение на обстоятелствата здравеопазването у нас стана обект на неудачен експеримент, който го превърна в един от факторите за влошаване на демографските показатели и за трайна дестабилизация на обществото. Като замисъл промените обещаваха лаври и слава, а като резултат донесоха срам и падение, което техните архитекти дълго време отказваха да признаят.
Пръв го направи ексминистър Богоев, когато заяви, че НДСВ не вижда решение на проблемите и ще се допитва до гражданите, и втори път, когато каза, че въпреки касата пациентите трябва да доплащат болничното лечение. Признание направи и Илко Семерджиев, заявявайки, че НЗОК, която той самият създаде и неистово отстояваше, трябва да се закрие. Това прозрение закъсня. Ще е глупаво да го послушаме и този път, защото закриването на централата ще означава ескалация на хаоса. Добра или лоша, касата е факт и с някои корекции тя би навлязла в руслото, в което бившият министър не можа да я насочи.
Всичко, което се случи през петте години от въвеждане на здравното осигуряване, бе
низ от безумия
Пълното и без остатък заличаване на тоталитарното наследство бе фундаментална грешка, която струваше много време, сили и излишен разход на близо 1.5 млрд. лв. Сума, която за времето си превишаваше годишния бюджет на здравеопазването.
Паралелно с нас Гърция изгради национална здравна служба, укрепи я финансово с 9% осигурителни вноски за работещите и всичко приключи. Днес реформата там се радва на близо 80% одобрение, колкото е неодобрението у нас. Но гърците създадоха система за обслужване на обществото, а ние създадохме нещо, което още дълго ще обслужваме и не се знае ще има ли живи българи, когато заработи.
Втора фундаментална грешка бе въвеждането на здравното осигуряване без задълбочено осмисляне на ситуацията:
• досегашният модел на здравеопазване бе ликвидиран, но се запази неговият теоретичен аналог, който в разрез с новите реалности разглежда здравеопазването като функция на държавата, а не на цялото общество;
• не бе отчетено моментното състояние на обществото и на отрасъла;
• не бе избран оптимален тип реформа с най-подходящ финансов механизъм;
• липсваше прогноза за отражението на промените върху обществото и върху взаимооотношенията в здравеопазването.
В резултат на повърхностно изучаване на фактологията на световната здравноосигурителна практика, като своеобразна алтернатива, в средата на 90-те години се оформи конгломерат от понятия, начини на мислене, ориентации и нагласи, които образуваха идеологията на промените. Тя бе въведена в употреба от лица, които не притежаваха необходимата квалификация за провеждане на мащабни реформи, но получиха власт, която използваха, за да придадат на идеите законова форма и да изградят един
здравноосигурителен Франкенщайн
Това влоши здравния статус на нацията, бързо се разправи със своите създатели, повлия отрицателно върху авторитета на НДСВ, а ако съдим по партийните програми за здравеопазването и първоначалните действия на новия министър, може да провали и сегашното управление.
Пренебрежението към теорията и по-специално към социалните науки изигра лоша шега, защото, както често се случва, новите форми набързо бяха претопени от съществуващите обществени отношения, поемайки същевременно и негативите на икономическата, финансовата, и социалната криза. Новият модел започна да дава по-лоши резултати от стария. Текучеството в мозъчния тръст и промените във властта не повлияха върху идейния скелет, който по своята насоченост остана непроменен. Това се почувства на предизборните дебати, когато всички политически сили шаблонно и без притеснение използваха един и същ език и с нищо не показаха, че виждат изход от кризата. Имаше не особено грамотен опит за неговото обогатяване с
идеята за приватизация на болниците
Първо, както е известно, частният бизнес притежава достатъчно висока чувствителност и не се нуждае от администриране, а от условия и ако те са налице, ще ги използва. Дали ще има частни болници е проблем на свободната инициатива и конкуренцията. Административните решения са силови и не носят успех.
Второ, в развитите страни частният сектор съществува паралелно с държавния и го допълва, обслужвайки заможните съсловия, на които предлага и по-скъпоструващи услуги.
Трето, здравното осигуряване се стреми към максимален обхват и пълен пакет от услуги, а това оставя малко шансове за частните фондове, които в Чехия и Полша фалираха.
Четвърто, централизираното осигуряване е ориентирано към насърчаване на здравето, старае се да поддържа стабилни цени, осъществява строг контрол и ограничава разходите. Частният сектор печели от заболеваемостта, а цените там неограничено растат.
Пето, у нас болничната мрежа е изградена на принципа на районирането и ако някои болници отпаднат от нея, то ще бъде поради редуциран контингент и нерентабилност. Едва ли някой би се заинтересувал от тях.
Шесто, във всяка политическа сила зад идеята стоят лица, които вече са обвързани с частни фондове и болници и искат да им се предостави по-голям комфорт.
Седмо, частните болници ще работят за печалба и ще източват парите на НЗОК и на бюджета като неин донор. Това ще увеличава абсолютния размер на разходите и ще намалява относителния дял на средствата за лечение и профилактика.
Осмо, оскъпяването на услугите ще увеличи броя на лицата, за които болничното лечение е недостъпно.
Девето, неприемлив вариант на идеята е предложението на АтанасЩерев за ръст на вноските с 2%. Логиката на това предложение е следната: ниски вноски, хроничен недостиг на средства, свиване на пакета, покриван от касата, поле за доброволното осигуряване, създаване на частни фондове и болници за сметка на здравното осигуряване, спекулативен ръст на цените и разходите.
Десето, погрешно е да се мисли, че конкуренцията между болниците ще води до понижаване на цените. Практически това ще е конкуренция за по-качествени и по-скъпи услуги поради:
– непрекъсната модернизация на болниците;
– нарастване на дела и цената на специализирания труд;
– потребностите от допълнително обучение и квалификация на медицинските специалисти;
– оскъпяване на медицинската техника и ръста на разходите за нейната поддръжка;
– промените в заболеваемостта и усложняващата се диагностика;
– новите технологии и материали във фармацията;
– ръст на фундаменталните и приложните изследвания.
Допускането на идеята за приватизацията в предизборния арсенал на партиите се оказа лош атестат за техните икономически екипи.
Стагниращата идеология се прояви и в неспособността на изпълнителната и законодателната власт да разрешат проблема за
неосигурените лица
Този проблем не бе прогнозиран, след като на значителен брой лица е предоставено правото доброволно да погасяват своите вноски, и то в общество, в което заобикалянето на закона е обичайно явление. Защо нередовността не е била установена при регистрацията и редовните отчети на общопрактикуващите лекари (ОПЛ), които имат списъци на своите пациенти. Защо проблемът не е установен своевременно от НОИ, който като колектор на средствата можеше да предотврати щетите, нанесени на редовните пациенти. Защо задълженията на онази част от нередовните, които са безработни и бедни, не бяха погасени от държавата, както е по закон? Защо не бе намерена законова формула за заставяне на нередовните, но платежоспособни лица да се осигурят незабавно? Моментът бе удобен и за законово уреждане на разкриването на частни фондове.
Трета фундаментална грешка бе това, че заравяйки се в подробностите, реформаторите допуснаха здравната система да бъде скована от многопланова недостатъчност от гледна точка на нейното участие в социалните взаимодействия и във възпроизводството на обществените отношения. Развитието на обществото е в право пропорционална зависимост от интензивността и разнообразието на взаимодействията между неговите подсистеми. У нас има недостатъчност по тези два показателя и това е естествена причина за общото състояние на обществото и на неговите части.
• Тази недостатъчност има социални измерения, защото редица услуги са недостъпни за бедните, безработните, малцинствата и за живеещите в райони с ниска степен на урбанизация. По данни на МЗ поради трайна безработица над 200 хил. лица не могат да си плащат вноските, да купуват лекарства и да ползват свободен прием, когато няма талони. Тези хора са най-болни, защото са най-бедни, което сочи, че здравното осигуряване възпроизвежда социалното неравенство в обществото. Възпроизвежда се и неравнопоставеността на малцинствата, след като по ред причини от общо 370 хил. роми 35% не са посещавали поликлиника, а 55% – стоматолог.
• Съществува недостатъчност в осигурителен план, доколкото при платени вноски гражданите нямат гаранция, че ще получат необходимата помощ. Поради лимит на направления системата не извършва значителен обем услуги. Невролозите например предпочитат вместо за един скъпоструващ ядрено-магнитен резонанс да дадат 5-6 направления за по-нискоразходни процедури. Това поставя пациентите в неравноправно положение и генерира напрежение. Осигурителната недостатъчност идва и от държавата, която не изпълнява законовото положение за 6% здравни вноски, заплащайки само 4.2 % за осигуряваните от нея лица.
• Недостатъчност на медицинското обслужване, доколкото значителна част от услугите остават вън от пакета, покриван от НЗОК, и това в най-голяма степен се отнася за стоматологичната помощ, която в близкото минало изцяло се заплащаше от държавата. За срам на стоматолога Семерджиев днес българите имат най-лош зъбен статус в Европа.
• Общопрактикуващите лекари и диагностичноконсултативните центрове се различават от бившите участъкови лекари и поликлиники само по това, че работят по-зле. Дейността на личните лекари се изчерпва с диагностика, писане и архивиране на повече от 30 вида документи. Време за профилактика не остава, а тя е ресурс, който би могъл да съкрати обема на медицинските услуги, да намали разходите за здравеопазване, а при добре организирана здравна просвета частично ще се поеме от самите граждани.
• Влошиха се взаимоотношенията между категориите медицински специалисти, за всяка от които има специфичен механизъм на заплащане. Забравен бе справедливият принцип парите да вървят с пациента. В най-неблагоприятна позиция са болничните специалисти, които още дълго време ще бъдат зависими от произвола на остатъчния принцип на финансиране.
• За сравнително кратък срок здравеопазването си извоюва висок корупционен рейтинг, изпреварвайки правораздаването, доближи се до митниците, а неговият 25-процентен дял в общия обем на корупционните практики стана главен ресурс на първоначалното натрупване на капитали в отрасъла. За това способстваха две групи фактори. От една страна, това бяха условията на макросредата: хаотичен разпад на тоталитарните структури, растяща престъпност, зле функциониращата съдебна система, деморализирани и неработещи институции. Не бе по-благоприятна и микросредата: липса на здравна стратегия, забавена реформа, несъответстваща на новите практики нормативна база, влошаващо се обслужване, ръст на нерегламентираните плащания, липса на информационна система и ефективен вътрешноотраслов контрол. Всичко това създаде широк спектър от възможности за корупционен натиск върху обществото. При отсъствието на лекарствена политика фармацевтичният бранш се превърна в клон на организираната престъпност с активно участие на чиновници от най-висок ранг.
За спирането на тези практики е необходим широк пакет от мерки:
• драстично увеличаване на санкциите;
• при хоспитализация личните лекари да следят хода на лечение на своите пациенти и да служат като коректив на евентуалните опити за корупционен натиск;
• виртуална и достъпна (чрез интернет във всяко болнично заведение) информация за болниците, за предлаганите услуги, цени и изпълнители. За всяко заболяване да се посочват стандартните процедури, реда и сроковете за тяхното осъществяване, което ще позволи на пациентите и на техните близки също да осъществяват контрол върху хода на лечението;
• ликвидиране на посредниците в лекарствения бизнес чрез представителства на фирмите производителки;
• свободен достъп на всички фирми до пазара на лекарства;
• подобряване на планирането в болничното лечение;
• медицинските специалисти, ангажирани с лечебна дейност, да подписват декларация, че не получават комисионни от производители и дистрибутори на лекарства;
• премахване на ДДС за лекарствата и обвързване на бюджета с предоставяне на безплатните лекарства за осигуряваните от него лица;
• медийна прозрачност на цените на едро и дребно на лекарствата;
• допускане на лимитиран материален израз (подаръци) от страна на пациентите като благодарност за добро лечение и грижи.
Най-съществени са недостатъците при финансирането на здравеопазването. При крещящ недостиг на средства отрасълът се превръща в огромен механизъм за усвояване на пари и работи все по-добре в тази насока. Функцията да се харчат пари преобладава над задоволяването на здравни потребности, а при последното преобладава лекуването на болестите, вместо те да се предотвратяват. Тъй като постъпленията от трипартийното финансиране – дъжава, бизнес и граждани, са недостатъчни, за да задоволят нуждите, здравеопазването си остава услуга, за която не се плаща дължимата цена. Значителни са отклоненията от световните тенденции, което се вижда от таблицата:
• финансирането “процент от бюджета” не е надежден метод, защото няма нищо общо с реалната цена на услугите;
• по-големият размер на общите разходи в страните с висок индекс на човешко развитие* e в непосредствена връзка с размера на вноските. Навсякъде той е два и повече пъти по-голям, отколкото у нас.
• ниският дял от БВП у нас е пряк резултат на недостатъчното участие на всеки от трите донора на здравното осигуряване;
• в развитите страни центърът на финансовата тежест се измества към нарастване отговорността на гражданите и бизнеса. В цената на всяка кола на Дженерал моторс, например, са вложени 1400 долара за здраве;
• в Словения при средна работна заплата 900 евро всеки работещ месечно плаща за здравеопазване по 115.2 евро. В България при средна работна заплата 183 евро работещите плащат за здравеопазване по 11 евро на месец;
• въпреки по-високите вноски, общият размер на данъчната тежест в другите страни е далеч по-малък, отколкото у нас. Просто ние, българите, плащаме по-високи данъци от другите!
• ниските вноски не мотивират към отговорно поведение и здравословен начин на живот.
Тези изводи подсказват, че рамката е силно деформирана и се нуждае от корекции, включващи:
• разбирането, че като услуга здравеопазването има цена, която обществото следва да плаща в пълен размер;
• остойностяване на услугите;
• пълна статистическа информация за заболеваемостта и здравните потребности на обществото;
• изчислен критичен минимум от средства за задоволяване на тези потребности;
• разработване и приемане на стандарти за национална, областна и районна болница и оптимизиране на болничната мрежа съобразно потока на пациентите;
• установяване на профилактичен профил на населението;
• изчисляване на съвкупната цена на здравеопазването и регламентиране на източниците на средства за нейното набиране;
• индивидуални вноски, съобразени с профилактичния профил на гражданите;
• до 2008 г. поетапно увеличаване на вноските на 12% – размерът, който бе изчислен като оптимален преди въвеждането на здравното осигуряване. Този размер ще позволи касата да поеме пълното финансиране на болничната помощ, да заплаща 80% от стойността на лекарствата и да покрива пълния стоматологичен пакет за децата до 18 г. и 80% от този пакет за възрастните.
• броят на пациентите на личните лекари да не надхвърля 800 плюс 400 за всеки допълнително нает към кабинета лекар;
• общините да поемат разходите за привеждане на сградния фонд в съответствие с критериите на ЕС;
• потребителските такси – един лев за документиран преглед и по два лева за всеки ден престой в болница, които да се използват за подобряване на диагностичния процес;
• прилагане на пазарния принцип на заплащане – за извършена услуга – за медици и стоматолози.
Размерът на вноските
Възраженията срещу високия размер на вноските са, че това ще намали покупателната способност на гражданите, ще увеличи данъчната тежест върху бизнеса, ще се отрази негативно върху инвестиционния климат и разкриването на нови работни места, а държавата ще изпита трудности при осигуряването на децата, пенсионерите, бедните и безработните. Голям е броят на нежелаещите да плащат по-високи вноски.
Има обаче и достатъчно контравъзражения:
– Като цяло реформата ще приключи и здравеопазването ще получи европейски измерения, ще генерира сигурност и ще се превърне във фактор за промяна на демографската ситуация;
– Вярно е, че поради бедност над милион и половина българи не могат да отделят пари за здраве, но е вярно и това, че останалите плащат, първо, данъци, от които държавата набира средствата за здравеопазване, второ, здравни осигуровки, трето, потребителски такси, четвърто, за лекарства, пето, за свободен прием и шесто, нерегламентирано, под масата. Толкова плащания не се извършват в нито една друга страна по света. Какво би станало, ако държавата в съответствие с основния принцип на здравното осигуряване – солидарността, успее да мобилизира и използва по разумен начин средствата от тези плащания? Ако това стане, ръстът на вноските почти няма да се отрази на покупателната способност. Повече от сигурно е, че обществото ще прояви разбиране, ако се каже например, че през следващата година ръстът на доходите ще отбележи застой за сметка на кардиналното решаване на проблемите в здравеопазването.
– През следващите четири години се очаква ръст на БВП около 35%, с което ще се увеличат доходите и възможностите на бюджета за увеличение на социалните разходи (Преди изборите икономистите на БСП прогнозираха 7-8% средногодишен ръст на БВП, ако ръстът е средно 6%, общо ще се получи около 30-32%.);
– Очаква се и повишаване събираемостта на данъците, някои от които следва да бъдат намалени. Това ще освободи още средства за социалната сфера;
– Обслужването на профилактичния профил ще води до подобряване на здравето и съкращаване на разходите за лечебна дейност;
– С прехвърляне на финансирането на болниците изцяло от НЗОК ще се освободят 200 млн. бюджетни лева, които ще покрият ръста на вноските на осигуряваните от държавата лица;
– С изграждането на единната система за информация НЗОК ще бъде в състояние да осъществява контрол и оптимизация на разходите;
– Ръстът на вноските ще се компенсира с намаляване на данъчната тежест.
– През последните години се наблюдава трайна тенденция на формиране на голям бюджетен излишък. Няма основания да се счита, че притокът на средствата, формиращи този излишък, ще секне, от което следва, че практически проблем за увеличаване на средствата за здравеопазване в бюджета няма.
– Това, че има несъгласни с увеличаване на размера на вноските, ще бъде мотив за търсене на алтернативи на НЗОК. В Германия например има изграден национален здравен фонд за лицата със свободни професии.
Тези аргументи показват, че предлаганите промени нямат алтернатива, а тяхната реализация може да се осъществи единствено на основата на обществен договор за здравето на гражданите. Какво ни пречи да го сключим?
Вината за преразходите не е в болниците
Разразилата се напоследък разпра за дълговете на болниците е закономерна проява на общата криза в здравеопазването и неминуемо ще бъде последвана от други. Специфичното в случая е, че с елементарните си действия здравният министър пренесе противоречието “общество – здравеопазване” вътре в последното и превърна иначе сериозния спор в махленска свада с нескопосаното противопоставяне на лекари срещу лекари, пациенти срещу лекари и накърни авторитета на отрасъла и на медицинското съсловие в частност.
При липсата на национална здравна стратегия управляващите са обречени да се лутат и да действат в съответствие с това, което им поднесат обстоятелствата. Вместо да се постави на масата въпросът за стратегията и в частност за механизма на финансиране на здравеопазването, спорът бе отклонен по посока на дълговете на болниците, породени от липсата на едното и другото. Щеше ли казусът да възникне, ако имахме безупречно здравно законодателство, нормално финансиране, остойностени услуги, стандарт за районна и национална болница, заплащане за извършена дейност, единна система за информация, строг и безкомпромисен контрол?
