Публично-частно партньорство
Терминът публично-частно партньорство категорично се превърна в едно от най-използваните клишета на нашия преход. Множество сделки между държавни и общински органи, от една страна, и частни партньори от друга се обявяват като публично-частно партньорство, като че ли тази вълшебна дефиниция сама по себе си е гаранция за качество и успех.
Взаимодействието между частноправните и публичноправните субекти в ЕС се регламентира от директиви на Европейския парламент и на Съвета на ЕС (Директиви 2004/17/ЕС и 2004/18/ЕС, както и Зелената книга за публично-частното партньорство и правото на ЕС относно публичните договори и концесиите, която дефинира гарантирането на обществения интерес и споделянето на риска от частния инвеститор). Отделно от това си имаме Закон за обществените поръчки, Закон за концесиите, Закон за регионално развитие.
Нещата би трябвало да са ясни поне от законодателна гледна точка. Но вместо тълкуването му да е недвусмислено, а ползата – неоспорима, очевидно се наблюдават трудности в реализацията на публично-частното партньорство както по света, така и в България.
Партньорство в здравеопазването
Почти във всички страни по света осигуряването на здравни услуги за населението включва определени аспекти на публично-частното партньорство. Съвременната болница е уникален и сложен пример на взаимодействие между публичния и частния сектор. Дори там, където преобладава държавното здравеопазване, много от елементите, като например лекарствата или техническата поддръжка, се осигуряват от частния сектор. На свой ред в страните, където доминират частните лечебни заведения, държавата оказва значително влияние върху тяхното устройство чрез своите нормативни актове и задължителни стандарти, а в дейности като обучение на студенти или научни изследвания почти винаги присъства държавно финансиране.
Доставката на ключови обществени услуги от частния сектор, особено транспортната инфраструктура, енергоснабдяването и т.н., има дълги традиции в развитите страни. Такова е положението от деветнайсети век до Втората световна война, след която много от тях стават публична собственост под държавен контрол поради несъвършенствата на пазара. Приватизацията на обществените услуги в Европа започва през осемдесетте години на двайсети век, но в здравния сектор тя е само частична, а основна грижа е едни и същи субекти на публичния сектор да не бъдат едновременно доставчици и получатели, т.е. една и съща организация да не е купувач на собствените услуги. Постепенното превръщане на частния сектор в доставчик на здравни услуги в този период се приветства с очаквания за подобряване на съотношението цена/качество, повече иновации, отговорност пред пациентите и др.
Далеч не всички примери от практиката обаче оправдават тези очаквания. Систематично американско проучване обобщи 149 казуса на съпоставяне между здравни заведения със стопанска и с нестопанска цел от най-различен тип за период от над 20 години. Оказа се, че в 88 от случаите заведенията, работещи с нестопанска цел, са давали по-добри резултати като себестойност, ефект от лечението и адекватност на социалната мисия. Едва 18 сравнения бяха в полза на здравните заведения със стопанска цел, а в 43 казуса не се откриха значителни разлики и предимства.
Австралийски изследвания от 2000 г. сочат, че след извършен кейс-микс анализ публичните болници са се оказали по-ефективни от частните, което вероятно се дължи на ориентацията на мениджмънта и работата с пациентите в последните.
Изграждане и управление на болници
Интересен модел, наречен Инициатива за частно финансиране, се формулира през деветдесетте години във Великобритания: той обхваща проектирането, изграждането, финансирането и експлоатацията на болница от частен консорциум според изискванията на публичната (държавна и местна) власт. Консорциумът обикновено включва здравна компания, банка, строителна фирма и организация по поддръжка на материалните фондове на бъдещата болница. Сред другите разпространени модели на партньорство са франчайзът, при който публичната власт наема частна структура да управлява болница, и наемът, когато публичната власт изцяло наема частно построена болница за близките няколко десетилетия. Съществува любопитен испански вариант, при който частна болница се задължава да обслужва даден регион срещу определено годишно заплащане от страна на публичните власти на база човек от населението.
Разнообразието от модели на публично-частното партньорство в областта на здравеопазването е голямо. Тези модели тепърва ще показват своите преимущества и недостатъци в конкретните условия на съответните държави с оглед на четири общи фундаментални фактора: стойност, качество, гъвкавост и комплексност в полза на обществения интерес.
Стойност
Натрупването на стойността започва още с тръжната процедура: състезаващите се консорциуми влагат големи ресурси в създаване на конкурентоспособни оферти и в доброто си представяне, а загубилите търга се стараят да компенсират своите разходи чрез бъдещи търгове, което е негативно за националната икономика като цяло.
Почти винаги в бъдещите цени се отразява кредитирането на проекта, което обикновено е по-скъпо за частните, отколкото за публичните контрагенти, зад които стои държавата.
Друг фактор, поради който присъствието на частните партньори увеличава стойността, е самата им същност на акционерни дружества от един или друг вид: те калкулират печалба. Също така мащабът и сложността на проектите често са по силите само на най-мощните здравни фирми и строителни корпорации. Този факт значително стеснява конкуренцията и големите играчи стават още по-големи.
Като цяло може да се твърди, че реалната стойност на публично-частните проекти нерядко се подценява, което на определен етап може да доведе до предоговаряне и рефинансиране.
Качество
Когато при изграждане на новата болница възникват неочаквани проблеми, неизбежно се стига до компромиси в триъгълника стойност/ време/качество. За съжаление, качеството често е в губеща позиция. В стремежа си да построят по-евтини сгради, консорциумите са склонни да пренебрегнат някои съществени здравни аспекти, като адекватна терапевтична среда, удобни условия на труд за лекарите и сестрите, дори достъп на естествена дневна светлина. Обичаен негативен пример е наличието на излишни или пък липсата на врати в ключови коридори.
Гъвкавост
Колкото по-многобройни са участниците в един проект, толкова по-малка е неговата гъвкавост. Напредъкът на медицината и другите науки, подкрепен от новите икономически и социални модели, позволява по-бързо и ефективно лечение на пациентите. Публично-частните проекти за изграждане на болниците обаче са подчинени на строги рамки, а и обременени с многобройни наказателни клаузи, за да се минимизира рискът от финансови злоупотреби. В здравен аспект обаче това означава, че много често самата структура на болницата вече е морално остаряла преди нейното официално откриване, затова е необходимо бъдещата гъвкавост без големи допълнителни разходи да се осигурява още на етапа на проектиране на болницата.
Комплексност
Значителният брой на участници означава и различни интереси, които лесно могат да влязат в конфликт едни с други. Частните организации имат свои приоритети, публичните контрагенти – свои. Комплексността на проектите трябва да осигури точното и справедливо отчитане на интересите на всички участващи страни при постигане на голямата цел: здравето на пациентите, благополучието на гражданите.
Особено сложен е балансът на силите в големите болници, където се провежда обучение на бъдещи лекари. Те работят с разнородни групи пациенти, което увеличава броя на заинтересованите страни (пациенти, различни университети, държавна и местна власт, частни партньори). В съчетание с високата стойност на лечението и научните изследвания това разнообразие може да затрудни изпълнението на съвместните проекти и ефективното усвояване на ресурсите.
Заключение
Добрата работа на съществуващите и изграждането на новите болници неизбежно зависи от ефективното публично-частно партньорство. И докато идеята за такова взаимодействие се радва на консенсус, практическите резултати от партньорството невинаги са оптимални.
Често новите болници излизат по-скъпо, отколкото ако са изградени според традиционните модели, а там, където публичният сектор първоначално е постигал добри резултати от партньорството с частния, се е стигало до предоговаряне и рефинансиране, за да се спаси проектът от провал. Качеството нерядко страда за сметка на разходите и времето.
Разгледаните по-горе примери оправдават все по-често задавания въпрос: дали проблемите не се коренят в самия модел на публично-частното партньорство, а не в прилагането му? Негативният опит усложнява допълнително задачата, която и без това е сред най-трудните: как да се построи и управлява ефективно една съвременна болница.
Напоследък в нашата страна публично-частното партньорство се интерпретира доста свободно. Много са случаите например, в които общини апортират земя, а частният инвеститор осигурява пари и строи жилищен комплекс от затворен тип, хотел или спа-център, да не говорим за прословутите голф-игрища. Тези сделки гордо се представят като публично-частно партньорство, макар че са само съвместен бизнес, лишен от социално-значим аспект и осъществяван без риск за частния инвеститор.
Съвременната болница е неразделна част от обществото, социална институция, феномен с огромно практическо и емоционално въздействие върху живота на общината, града, а в много случаи и държавата. При постигането на оптимална клинична и икономическа ефективност трябва да се отчита изключителният хуманен и дори политически аспект. Партньорите, изграждащи и управляващи болницата, носят много по-голяма отговорност, отколкото в повечето други области на обществено-икономическия живот. Повишеното обществено и медийно внимание е напълно оправдано, злоупотребите – недопустими.
Основни характеристики на публично-частното партньорство са гарантирането на обществения интерес и споделянето на риска. В нашите условия е особено важно моделът да се използва рационално и пълноценно, като позитивният и негативният опит на другите страни се оценява и прилага прагматично. Самият термин публично-частно партньорство трябва да се тълкува и прилага коректно, а не като парола при сделки и оправдание на комисиони.
Използвана литература:
1. McKee M, Healy J, editors. Hospitals in a changing Europe. Buckingham: Open University Press; 2002.
2. Crompton G. „Good Business for the Nation“: the railway nationalization issue, 1921-47. Journal of Transport History 1999.
3. Savoie DJ. Thatcher, Reagan and Mulroney: in search of a new bureaucracy. Pittsburgh, PA: University of Pittsburgh Press; 1994.
4. Arrow KJ. Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review 1963.
5. Le Grand J, Bartlett W. Quasi-markets and social policy. London: Palgrave, Macmillan; 1993.
6. Kikeri S, Nellis J, Shirley M. Privatization: the lessons of experience. World Bank/ IBRD: Washington DC; 1992.
7. Vaillancourt Rosenau P, Linder SH. Two decades of research comparing for-profit and nonprofit provider performance in the United States. Social Science Quarterly 2003
8. Duckett SJ, Jackson TJ. The new health insurance rebate: an inefficient way of assisting public hospitals. Medical Journal of Australia, 2000.
9. Robertson IK, Richardson JR. Coronary angiography and coronary artery revascularisation rates in public and private hospital patients after acute myocardial infarction. Medical Journal of Australia, 2000
10. Lethbridge J. Public health section relations and deregulation in Europe. London: Public Services International Research Unit; 2003.
11. National Audit Office. The Paddingtion Health Campus scheme: report by the Comptroller and Auditor General. HC 1045. London: The Stationery Office; 2006.
12. Parliament of Australia Senate Community Affairs Committee. The interface between private and public hospitals. In: Healing our hospitals: a report on public hospital funding. Canberra: Commonwealth of Australia; 2000.
13. Hencke D. Private-finance hospital „putting lives at risk“. Guardian, 17 June 2005
